O prontuário eletrônico vem diminuindo os custos operacionais dos hospitais e consultórios, dinamizando a consulta às informações, mas para a eliminação do papel, ainda temos uma segunda etapa que trata da adoção de um S-RES certificado juntamente com um processo que desta forma permitirá a eliminação da geração do papel reduzindo assim a necessidade de grandes espaços para a sua guarda.
Documento essencial como prova registrada dos atos praticados pelo profissional, possuindo fé processual é a primeira prova para compor um processo, ético-profissional, civil ou penal, quando se trata de possível erro médico.
Prontuário Médico é definido como o conjunto de informações, sinais e imagens que registram acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. É um documento sigiloso, que possui caráter assistencial, ético-legal e científico e que possibilita ainda a comunicação entre os membros da equipe clínica e a continuidade da assistência prestada ao paciente.
O Prontuário Médico em papel não apoiado em sistema eletrônico, é passível de apresentar alguns problemas, entre eles:
- Falta de identificação do Paciente: Nome completo, sexo, data de nascimento, estado civil, endereço.
- Falta de identificação do médico com assinatura e carimbo;
- Preenchimento incompleto de evoluções e prescrições;
- Letra incompreensível;
- Falta de transcrição de resultados de exames;
- Falta de registro de indicação e procura de vagas para transferência;
- Falta de registro de procedimentos autorizados ou negados pelo paciente;
- Falta do registro de alguns dos dados na anamnese, exame físico, exames complementares, diagnóstico definitivo e tratamento.
- Divergência de informações;
- Uso de abreviaturas não padronizadas ou não consagradas pela literatura médica;
- Comentários jocosos ou desrespeitosos na evolução clínica sobre o paciente ou seus familiares.
- Falta de preservação do sigilo;
Com o uso de sistemas eletrônicos, alguns dos problemas acima são minimizados, mas o principal deles que é a geração do papel persiste.
O arquivamento eletrônico dos prontuários elimina a discussão sobre o tempo de guarda dos mesmos, que passa a ser permanente, mas abre janela para novas discussões:
- Garantia da integridade da informação armazenada.
- Cópias de segurança, backup/restore, cópias em local distante para evitar danos, testes periódicos de restauração e proteção para impedir acesso não autorizado.
- Exigências quanto ao banco de dados, características quanto a segurança de acesso as informações.
- Registros de auditoria de alterações.
E nos conduz para um novo paradigma, que trata da eliminação do papel por completo, gerando ainda outros temas:
- Uso de sistema Certificado pela autoridade competente, no caso do Brasil o SBIS.
- Exigências de autenticidade na criação/alteração do prontuário, utilizando a assinatura digital baseada em sistema criptográfico assimétrico, que permite provar a autoria e integridade de um documento eletrônico cifrado pelo autor com o uso de chave privada;
- Obtenção da certificação do CFM por parte do Hospital.
- Certificação digital de todos os profissionais de saúde que vão interagir com o prontuário eletrônico.
Este é um caminho sem volta, aonde a eliminação do papel é apenas o primeiro benefício.
Com o conceito de "CLOUD COMPUTING", o futuro indica para a disponibilidade deste prontuário na Internet, aonde o PACIENTE terá a mão todos os seus registros médicos, e os profissionais de saúde, mediante autorização do PACIENTE, terão acesso instantâneo a dados que podem ser vitais em diagnósticos de urgência.
Fontes: CFM
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